Surat pengantar untuk pengurusan BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Alale, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Adalah benar warga Desa Alale yang bermaksud mengurus jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan/KIS), dengan keterangan: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pengurusan jaminan kesehatan di instansi terkait.