Surat keterangan pindah domisili keluar dari desa.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Alale, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat Asal | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Benar yang bersangkutan adalah warga Desa Alale yang bermaksud pindah domisili, dengan keterangan tujuan: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat keterangan pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.