Surat keterangan atas meninggalnya seseorang, diajukan oleh keluarga/ahli waris.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Alale, menerangkan bahwa telah meninggal dunia:
| Nama | : | [Nama Pihak Kedua] |
| NIK | : | [NIK Pihak Kedua] |
| Alamat | : | [Alamat Pihak Kedua] |
Keterangan tambahan: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan permohonan dari:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.